(RE)CALL ME the second

Nu incerc sa reiau moda anilor 90 cand orice film de succes aparea si-n partea a doua , a treia sau chiar si a patra ,de aceea nu veti vedea in urmatoarele posturi titluri de genul: “(RE)CALL ME the third” sau “In pat cu (RE)CALL-ul meu”. Vreau doar, asa cum am promis in postul trecut, sa va mai arat doua cazuri ale unui cuplu. Desi locuiesc in State si vin foarte rar pe acasa nu au sarit pana acum niciodata si peste controlul la stomatolog.
Am sa incep cu cazul lui si mai exact cu 44 , dintele cu care a venit la noi in faza acuta. In data de 02.03.2006 imaginea radiologica arata asa:

Desigur, acum daca as vedea acest caz m-as astepta sa obtin la radiografia finala de control imaginea perfecta a unui canal secundar ce se deschide in zona distala. Atunci nu mi-am pus aceasta intrebare, drept pentru care radiografia de control, dupa obturatie a aratat asa:

Personal, daca mi-ar veni un pacient in cabinet si ar cere protetica pe acest dinte, nu as face nimic fara un retratament. Mai mult, nici nu i-as da vreo sansa acestui dinte de vindecare in timp. Cu toate astea in 2 aprilie , un an mai tarziu imaginea radiografica arata asa:

Inca se vede o portiune putin “dilatata” in zona apicala, distal mai exact, dar vindecarea este cat se poate de clara daca comparam cele doua imagini obtinute la interval de un an.

Doua saptamani mai tarziu am facut o noua radiografie , de data asta am tratat si 45-ul. Nu este o imagine radiografica tocmai placuta ochiului de endodont, dar este cee ce am putut obtine la vremea respectiva:

Urmatoarea imagine pe care am putut-o obtine a fost la data de 05.01.2009 si ne arata o vindecarea totala a zonei apicale:

Tot atunci in 02.06.2006 am primit si aceasta radiografie pe 17:

Am tratat cazul, insa din pacate nu am gasit pe nicaieri radiografia de control de atunci imediat. De aceea am sa postez radiografia la un an diferentza, in aprilie 2007:

Dar si pe cea la data de 05.01.2009:

O alta parodontita apicala cronica prezinta pacientul nostru pe 37:

S-a indepartat coroana respectiva, s-a facut retratamentul si iata ce s-a obtinut:

Se vede clar pe radacina meziala conturarea unui PAC( parodontita apicala cronica). S-a efectuat, ulterior, o punte care folosea acest dinte drept stalp protetic.
Imaginea dupa un an de la retratament este urmatoarea:

Din pacate imaginea este putin ingalbenita, insa se vede clar zona de vindecare.
Si mai concludenta este imaginea obtinuta anul acesta in ianuarie:

Raman in sfera PAC si inchei acest caz cu cadranul 2 al pacientului si mai exact cu 25 si 26:

Din pacate nu am vazut cand am tratat 25-ul in 2006 ca este un PAC si pe mezio-vestibulara lui 26. Iata imaginea dupa tratamentul din 23.03.2006:

In 2007 ( abilitatile mele de endodont se imbunatatisera considerabil) am decis impreuna sa tratam si pe 26 dupa aceasta imagine:

Am facut-o si iata ce am obtinut:

In ianuarie 2009 am primit urmatoarea imagine care denota vindecarea PAC pe ambii dinti, desi pe 25 sunt scurt pe una dintre radacini:

Desi obturatiile prezentate aici nu sunt spectaculoase in comparatie cu multe alte cazuri pe care le-am obtinut sau le pot vedea la colegi “limitati la endo”, faptul ca tratamentul s-a facut sub izolare si dupa un protocol de irigare corect a facut sa obtinem maximul din acest caz: 4 dinti cu PAC si 4 vindecari dupa aproape 3 ani.

Am sa inchei acest articol postand si cazul sotiei sale. Nu mai este caz de endo ci de protetica. Mai exact este un caz de veneer-uri. Pacienta s-a prezentat asa:

Din rationamente estetice si-a dorit veneer-uri pe cei doi frontali. S-a obtinut urmatorul rezultat:

Toate bune si frumoase! Dupa 3 ani arata la fel de estetic, insa ne arata si ceva interesant: aparita unei diasteme, a carei cauza n-am gasit-o:

Mentionez ca pacienta nu prezinta nici o edentatie pe niciuna dintre arcade. Astept idei si comentarii vis a vis de acest caz . Pana atunci nu uitati sa va indreptati privirea tot mai mult spre acest recall, nu se stie niciodata ce surprize va poate aduce….

(RE)CALL ME!

Pe langa Mos Craciun, sarmale, brad cu globuri si prajitura mea preferata , vacanta de iarna mi-a adus si putin timp liber pe care l-am dedicat in cea mai mare parte navigarii pe internet. Cum in perioada asta lucram la varianta in limba romana, a site-ului, cabinetului nostru, am decis sa mai trag si eu cu ochiul pe la colegii de breasla care-si fac advertising pe net. Am gasit aici o structura clasica , parca trasa la indigo( cu mici exceptii, nu ratati acest site: www.implantodent.ro merita!!!). Tiparul consta in:cabinetul cu dotarea tehnica, preturile, locatia si serviciile. Am sa ma opresc putin asupra serviciilor si am sa dezvolt termenul de recall. Multe site-uri descriu ce este protetica, altele anatomia dintelui insotite de imagini scanate din atlase medicale, altele au chiar animatii 3D care descriu tehnici de implantare. N-am gasit nicaieri sa se defineasca Recall-ul. Sa se explice avantajele lui. Doarece noi suntem un popor cu multa dragoste pentru domeniul auto, am sa fac o comparatie , ca si-n alte posturi, cu aceasta sfera: recall-ul in stomatologie este acelasi lucru cu inspectia tehnica la masina. Dupa parerea mea, recall-ul nu ar trebui sa lipseasca in nici unul din domeniile stomatologiei: incepand cu profilaxia si terminand cu implantologia si protetica. Avantajele sunt de ambele parti: pacientul are siguranta ca serviciul care i s-a oferit este in parametrii fiziologici, iar medicul are si el control asupra eventualelor probleme ce pot apare ulterior. Nu vreau sa fac prea multa porologhie , de aceea am sa va arat un caz acum si alte doua intr-un post viitor.

Pacientul s-a prezentat in data de 02.06.2006 cu o parodontita apicala cronica, care se acutizase. Desi imaginea este painea clasica a chirurgilor de pe la noi, am preferat sa nu trimitem pacientul la “cutit” ci sa efectuam un endo conservativ cu monitorizare in timp. N-am exclus posibilitatea unei rezectii apicale, insa nu am vrut sa facem aceeasi greseala imensa care se intalneste la tot pasul: rezectie apicala fara un tratament de canal corespunzator, care ulterior reinfecteaza zona apicala si asa se intra intr-un cerc vicios.
Astfel in 21.06.2006 am primit a doua imagine cu obturatia definitiva.

Grav, vor spune unii, s-a depasit zona apicala cu material de obturatie. Vom vedea totusi ca aceasta depasire ne va ajuta in tragerea unor concluzii. Asa cum se vede si din imagine exista o zona de liza osoasa destul de mare provocata de produsele toxice a coloniilor bacteriene ce traiesc pe canal.
In data de 05.09.2007( destul de tarziu) pacientul a venit la recall.

Acum se observa si puntea care s-a construit intre timp pentru a inchide edentatia , dar si reconstructia trabeculelor osoase care au impins materialul de obturatie in depasire, din zona inferioara a defectului inspre apexul dintelui. Imaginea este cat se poate de relevanta in ceea ce priveste vindecarea zonei periapicale.
Dupa 6 luni, pacientul a revenit pentru alt motiv: s-a desprins puntea si s-a “ciobit” si bontul.

Nu stiu daca bontul a fost cauza decimentarii sau faptul ca puntea are 3 intermediari fiind facuta de pe 44 pe 48 ( pacientul si-a dorit proteza fixa si nu-si permitea implanto). Eu am decis sa reconstruiesc bontul, sa pun si un pivot de fibra de sticla pt a obtine un bont solid si am refacut puntea.
In 16.12.2008, pacientul a revenit din nou la recall , iar de data aceasta se poate observa foarte interesant: o mica zona de resorbtie radiculara in partea distala a zonei apicale.

In functie de imaginea radiografica pe care o vom avea in iunie, la implinirea a 3 ani de la efectuarea tratamentului endodntic, vom decide daca este cazul unei rezectii apicale sau nu.
Dupa cum se vede: nebanuite sunt caile Domnului, iar in aceste situatii recall-ul este sfant!

… in a blaze of glory

pt-blog1

Poza de mai sus le reprezinta pe “mezinele” noastre: Andra si Cami care ,desi au venit in echipa numai din ianuarie ,si-au luat sarcina in serios , iar endodontia noastra “straluceste”….pozele de mai jos confirma asta:

“6 dintr-o lovitura”

Cand eram copil am citit o poveste cu un croitoras care a omorat 7 muste cu o singura lovitura si a fost atat de impresionat de aceasta fapta incat si-a facut un brau pe care si-a tesut: “7 dintr-o lovitura”….povestea se numea: “Croitorasul cel viteaz”
Acum o luna jumatate cand pacienta din cazul ce urmeaza sa-l expun a intrat in cabinet, mi-a readus aminte de aceasta poveste. Uitandu-ma la radiografiile sale am exclamat, in gand desigur, “6 dintr-o lovitura”. Asta nu numai pentru ca aveam 6 dinti, dar si pentru ca toti cei 6 au cate un PAC( parodontita apicala cronica) de toata frumusetea.

IMG_07851.jpg
IMG_07841.jpg
nicolescu 1.jpg
Daca existau sau nu de la inceput aceste reactii apicale nu pot sa va spun. Ceea ce pot sa va spun este ca “cvasiobturatiile de canal” din imagine au fost facute intr-un timp record acum un an de zile. Totul asimtomatic si “elegant”. Problema a fost nu ca vreuna din “bombele bacteriene” a explodat , ci lucrarea protetica cu mirobolantele duble extensii s-a desprins.

IMG_1534.jpg

Noi am fost solicitati s-o “lipim” la loc. La vederea geometriei bonturilor si materialului de obturatie am cerut si noi o radiografie si ce vedeti d-voastra mai sus asta am vazut si noi: nebunie. Trebuie sa recunosc ca este primul caz din viatza mea cu 6 dinti consecutivi,afectati de parodontita apicala cronica.
Am facut desigur retratamnetele de rigoare, insa ce prognostic au acesti dinti ramane de vazut.

IMG_1536.jpg
IMG_1537.jpg

Un lucru este sigur: pacienta este o femeie foarte draguta si cooperanta si asta ne va inlesni recall-urile necesare urmaririi evolutiei acestor PAC-uri.
Cat despre “croitorasul cel viteaz”?…hm, a trait fericit pana la adanci batraneti…

Sa aruncam tierenerf-urile!!!!

Greu de spus unui medic stomatolog care a fost obisnuit toata cariera sa sa le foloseasca: ” Arunca tiernerf-urile, sunt niste ace de care nu mai ai nevoie si nu-ti pot aduce decat necazuri”. In multe polemici avute, cu unii colegi, pe tema endodontiei, nu reuseam sa ma fac inteles atunci cand in setul de ace endo spuneam ca eu nu am tiernerf-uri. Putini, mult prea putini stiu ca NaOCl intr-o concentratie de 3-5% , dar si K-File-urile de iso 08, 10, 15, 20,25…etc sunt suficiente pt inlaturarea pachetului vasculo-nervos de pe canalele unui dinte. Da, dar aceasta concentratie de NaOCl necesita si o izolare foarte buna a cavitatii bucale a pacientului, deoarece poate produce arsuri extrem de grave. Izolarea trebuie insa facuta cu sistemul de diga, care se gaseste sporadic in cabinetele de stomatologie din spatiul carpato-ponto-danubian. Extrem de important si pentru obtinerea unor canale necontaminate de masele debacterii ce se afla in saliva, acest sistem este rar amintit in scoala romaneasca de stomatologie.
Filmuletul acesta este cadoul meu de Mos Nicolae, pentru toti aceia care se indoiesc de eficienta hipocloritului de sodiu si este o demonstratie clara a actiunii acestuia asupra partilor organice din pachetul vasculo-nervos. Mentionez ca filmul este facut destul de rudimentar, a fost o decizie spontana luata in momentul in care colegul meu de cabinet (Dr. Cosmin Negru caruia ii multumesc mult pentru punerea la dispozitie a materialului), m-a chemat aratandu-mi ce a scos, cu penseta, dintr-o camera pulpara deschisa de o cavitate carioasa profunda. Am luat repede o cutie Petri in care am asezat “nervishorul” necrozat si l-am lasat cinci minute in solutie, dupa care am reinnoit solutia, asa cum se vede in filmare (solutia a fost aplicata cu o seringa in care fusese ser fizilogic, lucru care apare mai tarziu in filmare si pt care imi cer scuze…..asa cum am mentionat totul a fost spontan, iar asistenta mi-a pus la dispozitie lucruri nu tocmai demne de o filmare). Filmarea a fost facuta cu o camera foto al carei card a fost descarcat la fiecare 5 min. Au fost 6 filmari in total care au fost puse ulterior intr-un montaj de 5 minute.
Nu astept vreun Oscar pentru aceste imagini, sper insa ca multe conceptii sa se schimbe si multe conduite terapeutice sa tina seama de actorul din rolul principal: NaOCl 3-5% .

“Un cap face si altul trage….”

In liceu cand am inceput sa umblu si eu cu fete, tata m-a povatuit sa am mereu la mine un prezervativ cand am ganduri marete spunandu-mi ca: “Un cap face si altul trage”. N-am uitat niciodata aceste randuri si nu stiu de ce dar, de cate ori dadeam un sfat( egal in ce domeniu imi venea in cap aceasta vorba). As fi spus-o si pacientei al carei caz il voi prezenta insa nu se potrivea contextului.

Dar despre ce este vorba? Azi, sambata, 2 decembrie, lucram linistit la ultimul pacient asteptand cu nerabdare sa incep si eu weekend-ul . Cand primesc un telefon de la un prieten care imi spune: “Bai, moare soacramea, ce pot sa fac?”. Atunci eu zic razand:” Pai considera-te norocos, multi ar vrea sa fie in pielea ta”. Tot razand imi spune si el: “Nu mai, moare de durere de masea si ma tot toaca nevasta la cap s-o aduc la tine”. Am acceptat, normal, era o urgenta, el imi este prieten, era si sfarsitul programului, deci toate se potriveau….ma rog, mai putin atitudinea asistentei care s-a incruntat putin cand a auzit ca avem un pacient neprogramat la sfarsitul programului.

Bun, ce se intampla, pacienta ce urma s-o vad mai fusese la noi la cabinet. Avea multe probleme, iar cand i-am spus pretul pentru o reabilitare totala a rupt usa, cautand un medic mai “ieftin”. N-am replicat nimic atunci. Este o tara libera iar fiecare are libertatea de a alege. Am sa postez o radiografie cu dintii din zona despre care vom discuta.

DSC04859.jpg

Este vorba despre 32,31,41,41,43,44. Ma rog, 44 nu se vede in radiografie. Pe 32 se vede o parodontita apicala cronica( asimptomatica pe atunci). Se vede si o lucrare( gaudent desigur, care avea ca stalpi 42,43, 44 si doua extensii 45, 46( clasic mioritic….astea nu se vad).

In fine pacienta a venit in cabinet cu 42 simptomatic. Era in tratament la un alt medic( irelevant cine este persoana respectiva). Dupa ablatia lucrarii s-a descoperit o gangrena cauzata de un proces carios. S-a efectuat un tratament de canal si s-a aplicat un “pansament”( nu pot spune exact ce se afla acolo). Pacienta inlaturase singura obturatia provizorie in incercarea disperata de a pune capat durerilor cauzate de flare-up-ul creat la prepararea canalui.

DSC04854.jpg

Am stat si am privit si eu aceasta imagine, asa cum o faceti si voi acum si m-am mirat tare de ceea ce am vazut: 31, 41 pe care eu ii vazusem intacti erau devitalizati ( “in scop protetic”, probabil ca acolo or sa iasa niste incisivi de marimea unor premolari, asa de suficient au fost slefuiti, dar nu-i nimic ca exista tehnicianul despre care se poate spune ca-i prost). Acelasi lucru s-a intamplat si cu 43, probabil ca 44 sta la rand. Ca sa fim siguri ca acesti dinti au fost devitalizati au fost lasate si “motzurile” de gutaperca al caror rosu aprins se asorteaza bine cu rosul limbii. Intrebare : Unde este 32?….ei, cum unde este. Isi asteapta randul la incinerat in Spitalul Judetean, acolo unde toate cabinetele duc deseurile ce trebuiesc incinerate. Asta in cazul cel mai bun. In cel mai rau, ii linge vreun comunitar, intr-un tomberon, urmele de sange ramase dupa extractie. Mda, 32-ul a fost extras, pentru ca asa cum vedeti si dumneavoastra pe radiografie i s-a pus clasicul diagnostic: “Aveti granulom, nu mai poate fi salvat!” Nu s-a incercat nici macar o sedinta salvarea acestui dinte prin tratament medicamentos. Nemai luind in calcul faptul ca acesti dinti nu au fost protezati provizoriu, pacienta a decis totusi sa paraseasca acest medic. Cauza?Ha, ha….acum vine paradoxul: durerile cauzate de flare-ups-ul care teoretic poate apare si atunci cand o trateaza cel mai bun endodontist din lumea asta.

Din pacate nu am radiografii sa vedem patenta acestor obturatii, nu ca ar mai conta atata timp cat percolarea bacteriana pe langa conurile de gutaperca o vede si un copil. Ideea este ca nici nu le voi mai vedea, pentru ca am refuzat cazul de data aceasta.

Ce vreau eu sa relev cu acest articol este nu neaparat neprofesionalismul si miserupismul multor colegi de breasla ci altceva: Stomatologie sociala nu exista, iar cand ea totusi exista aceea se cheama IATROGENIE sociala.

Gaudent-ul bata-l vina

Desi a fost interzis, am auzit prin diferite anturaje ca medicii inca mai folosesc batranul ,si…. iluzoriu considerat “bunul”, Gaudent. Am primit de curand un caz ce vroia sa-si faca retreatment-urile de endo sperand, mai ales, in salvarea unui dinte cu parodontita apicala cronica. Iata rx-ul

DSC04392.jpg

Am fost fortat totusi, din considerente fizionomice, sa incep tartamentul cu dintii frontali. In tot acest timp s-a discutat despre dintele in cauza: 24. Pacientul tot insista sa fac ceva sa se mai poata salva. Desi cred cu tarie in retratamente si-n reusita in urma unui tratament de canal efectuat corect, am lasat sa se vada rezerva cu privire la prognosticul de reusita al acestui dinte. Astfel ca in momentul in care am taiat lucrarea sub care se afla 24 al nostru am gasit “bucatile” din imagine.

DSC04448.jpg

Mentionez ca in timpul extractiei nu a trebuit decat sa iau cu penseta resturile din imagine.

Pentru cei care inca mai folosesc acest material “minune” : ganditi-va daca ati vrea sa vi se puna asa ceva in gura……si abia apoi luati o decizie.

Flare-ups….dar cu domiciliu in Grecia

Septembrie a continuat cu nebunia romanilor care vin acasa sa-si rezolve problemele dentare. Asa se face ca o pacienta cu domiciliu in Atena s-a prezentat la noi pentru a-si “rezolva” dantura in 10 zile. Usor de zis , greu de facut. Din fericire am gasit un spirit de colaborare greu de intalnit, mai ales la pacientii de peste granita. Marea sa problema, ca mai a tuturor pacientelor era una fizionomica. Iata cu ce ne confruntam:

DSC03845.jpgDSC03846.jpg

Ma rog, ceva nu tocmai usor dar nici greu de rezolvat d.p.d.v. estetic. Problema a aparut insa in momentul in care am primit rx-ul pe cei doi frontali care trebuia acoperiti cu doua coroane. Iata ce am gasit: o obturatie de canal pe 11 facuta in exces de zel, iar conul de gutaperca se si rupsese dincolo de apex.

DSC03852.jpg

Orice tehnica de dezobturare as fi incercat eu era imposibil sa mai scot bucata de gutaperca fracturata periapical. Am explicat pacientei despre ce este vorba si i-am zis ca s-ar putea la un moment dat sa apara necesitatea unei rezectii apicale pe dintele respectiv. “Pai hai s-o facem” imi raspunde pacienta dezinvolta. Dupa ce am explicat ce implica o rezectie apicala, entuziasmul a scazut cu 90% si-mi raspunde: “poate mai bine totusi data viitoare, cand revin in tara”. Am dat drumul tratamentelor cu inima stransa. Am facut cele doua retreatmenturi in aceeasi zi.

DSC03853.jpg
Pacienta cand s-a ridicat de pe scaun abia mai putea sa mearga. A fost totusi fericita ca suntem conform programului si ca voi reusi sa-i termin ce ne propusesem. A doua zi o noua programare, pacienta apare cu sensibilitate dentara, pe ambiii dinti, insa moderata. I-am prescris medicatia corespunzatoare, am continuat si-n ziua respectiva tratamentul si m-am revazut cu ea ziua urmatoare. De data asta pacienta avea un flare-up de toata frumusetea. Durerile erau atat de mari, incat odata cu ea sa prezentat si sora ei sa vada daca nu cumva este excrocata, ca deh plateste bani multi si are dureri. Sincer aveam un nod in gat deoarece toata teoria mea despre flare-ups pe care le-am facut-o in termeni cat mai prietenosi nu a dat roade. “Pai si eu ce fac daca persista durerile?”, “Daca trebuie sa-mi scot dintii?”, “Daca ma doare si-n Grecia?” Am facut fata cu greu la aceasta avalansa de intrebari, insa am reusit sa conving pacienta sa mearga linistita acasa si sa astepte sa treaca weekend-ul care tocmai incepuse. A fost un WE destul de lung si pentru mine care asteptam plin de speranta intalnirea de luni. Din fericire s-a prezentat din nou la cabinet si cu zambetul pe buze de data asta. Trecuse totul si dintii redevenisera asimtomatici. Am reusit sa incheiem si partea de protetica, iar pacienta a plecat fericita.

DSC04049.jpg

Ramane totusi in urma intrebarea: “ce s-ar fi intamplat daca parodontita apicala cronica pe care , pacienta, o prezenta la nivelul lui 11 se acutiza sub o forma care cerea imediat rezectia apicala?” In acest caz tot planul de tratament era dat peste cap. Si de ce asta? Pentru simplu fapt ca unii medici refuza stomatologia de calitate si mai ales nu-si asuma responsabilitatea pe care aceasta profesie o implica. O alta pata neagra pe sistemul de invatamant romanesc, un alt gust amar lasat de un coleg de breasla……

Flare-ups

Una din marile probleme ale medicilor stomatologi o reprezinta reactia organismului dupa realizarea unui tratament endodontic. Nu odata se intampla in viata fiecarui medic ca dupa ce a luptat cu o gangrena nemiloasa sa se trezeasca cu pacientul la usa, umflat si cu dureri ingrozitoare. Un astfel de caz iti da peste cap programul din ziua respectiva, iti sperie pacientii care la momentul respectiv stau linistiti in sala si te mai si umple de neprofesionalism in fata tuturor( lucru total gresit de multe ori). Pentru a da o solutie in asemenea cazuri am sa postez un articol din 2003, publicat de Siqueira Jr., in IEJ.

Cauzele microbiene ale flare-ups din endodontie

Revizuirea literaturii: flare-up intre programari este caracterizat prin dezvoltarea durerii, a umflarii, sau a ambelor dupa tratamentul endodontic. Factorii care cauzeaza flare-ups inglobeaza vatamari mecanice, chimice, si / sau microbiene ale nervului sau ale tesuturilor periradiculare. Dintre acesti factori, microorganismele sunt cauza principala a flare-ups. Chiar daca gazda este de obicei incapabila de a elimina infectia de pe canale, mobilizarea si concentrarea componentilor de aparare la tesuturile periradiculare impiedica imprastierea infectiei, este astfel obtinuta o balanta intre agresivitatea microbilor si sistemul de aparare al gazdei. Exista cateva situatii in timpul tratamentului endodontic unde o asemenea balanta poate fi distrusa in favoarea microbilor si poate rezulta o inflamare acuta periradiculara. Situatiile pot include impingerea afara a resturilor infectate, schimbarii mediului microbian si/ sau a conditiilor de mediu cauzate de prepararea incompleta chimio-mecanica, infectii secundare intra-radiculare si poate o crestere a potentialului de oxidare- reducere din canale favorizand cresterea bacteriilor facultative. Bazat pe aceste situatii, masurile preventive impotriva flare-ups sunt propuse incluzand aici selectia tehnicilor de instrumentare; completarea procedurilor chimio- mecanice intr-o singura vizita; folosirea unui medicament antimicrobian intracanal intre programari. Avand cunostinta despre cauzele care determina flare-up si adoptarea masurilor preventive necesare se poate reduce semnificativ incidenta acestui fenomen nedorit.

Cuvinte cheie: tratament endodontic, flare-up, infectie pe canale.

Introducere: flare – up este o complicatie care apare intre programari, caracterizata prin dezvoltarea unei dureri, umflari, sau ambele, care se manifesta la cateva ore sau zile de la procedurile realizate pe canal, si este suficienta de severa pentru a necesita o vizita neprogramata- de urgenta la dentist.

Aparitia unei dureri slabe post operator este relativ comun chiar si in cazul in care tratamentul a urmat standardele acceptabile. Totusi un flare- up intre programari a fost demonstrat a fi o aparitie neobisnuita. Studii au raportat frecvente variate de flare- up de la 1.4 la 16% . Anumiti factori influenteaza in mod semnificativ dezvoltarea flare- up, inclusiv varsta, genul, tipul de dinti, statutul pulpei, prezenta unei dureri pre operative, alergiile.

Factorii care cauzeaza flare up compromit vatamarile mecanice, chimice, microbiene ale pulpei sau ale tesuturilor periradiculare. Intr- adevar, cele mai multe cazuri de flare up apar ca si rezultat a unei inflamari acute periradicular, in mod secundar procedurilor intracanalare. Inflamarea periradiculara acuta se poate dezvolta ca si rezultat al oricarei atingeri a sistemului de canale ale radacinilor. In functie de tipul de lezare, intensitatea raspunsului inflamator este direct proportionala cu intensitatea vatamarii tesutului. Urmare a lezarii tesuturilor periradiculare, un numar vast de substante chimice sunt eliberate sau activate care vor media reactiile caracteristice inflamatiei, asa cum este vasodilatatia, crestere in permeabilitatea vasculara si chemotaxa a celulelor inflamate.

Mediatorii chimici ai inflamarii includ amine vasoactive, prostaglandine, neuropeptide, enzime lizozomice, oxizi nitrici, oxigen derivat din acizi liberi si factori derivati ai plasmei. Sinteza si/ sau eliberarea ai tuturor acestor mediatori a fost raportata a se prezenta in leziunile periradiculare. Chiar daca unii mediatori pot cauza durere prin stimulare directa a fibrelor senzitive ale nervilor, evenimentul major inflamator responsabil de durere apare a fi cresterea in permeabilitatea vasculara, rezultand formare de edem. Acest fenomen aduce o crestere in presiunea hidrostatica din tesut cu compresie consecventa a terminatiilor nervoase si a generatorului de durere, realizand presiune suficient de mult pentru a atinge excitabilitatea fibrelor nervoase periodontale.

Vatamarile mecanice si chimice sunt de cele mai multe ori asociate cu factorii iatrogenici. Exemple de iritare mecanica care cauzeaza inflamare periradiculara includ instrumentarea si materialele de obturat in depasire. Exemple de iritare chimica includ irigatorii, medicatiile intracanale, materialele de obturat in depasire. Totusi, vatamarile microbiene cauzate de microorganisme si produsele lor care se scurg din sistemul de canale la tesuturile periradiculare reprezinta cea mai mare si mai comuna cauza a flare-ups dintre programari. Frecventa flare-ups a fost raportata a fi in mod semnificativ mai mare la cazurile cu pulpa necrozata decat in cazurile cu nerv vital. Afectiunea microbiana este de multe ori combinata cu factorii iatrogeni si cauzeaza flare- ups. Insa, un flare-up cu o origine infectioasa poate sa apara cateodata chiar daca procedurile tratamentului de canal au fost in mod judicios respectate. Acest articol se axeaza asupra mecanismelor presupuse prin care microorganismele pot sa cauzeze flare-ups.

Infectiile endodontice simptomatice

O paleta larga de motive arata ca inflamatiile periradiculare sunt afectiuni cauzate de microorganismele care infecteaza sistemul de canale. Conditiile din mediul canalelor radacinii care contin pulpa necrozata conduc la stabilirea catorva specii diferite de bacterii orale, in mod particular bacterii anaerobe. A fost sugerat faptul ca prezenta anumitor specii de bacterii este asociata din ce in ce mai mult cu cateva caracteristici ale unor afectiuni periradiculare. Porphymonas – specii de bacterii au fost gasite a fi asociate cu leziunile periradiculare simptomatice incluzand aici dintii cu abcese, speciile izolate in mod frecvent de Prevotella si Finegoldia magna. Hashioka si colaboratorii au observat ca in cazurile cu dureri care percuteaza frecvent au pezentat specii de eubacterium, peptostreptococcus, p. gingivalis, prevotella. Gomez si colaboratorii au raportat ca speciile de Prevotella si/ sau P. micros au fost in mod semnificativ asociate cu durerea. Speciile de Prevotella au fost in mod comun recuperate. Folosind metode genetice moleculare, cateva bacterii orale, asa cum sunt Treponema denticola, Tannerella forsythensis, Bacteroides si Dialister Pneumosintes au fost detectate in valori mari la infectiile endodontice simptomatice, incluzand aici si cazurile de abces periradicular acut.

Toate aceste rapoarte au generat evidenta faptului ca bacteriile Gram negative au fost indeaproape asociate cu leziunile periradiculare simptomatice. Studii au relevat ca anumite specii gasite in mod comun asociate cu simptome pot fi in mod frecvent observate la cazurile simptomatice. Urmatoarea ipoteza poate sa explice aceste descoperiri.

Este bine cunoscut faptul ca tipurile coloniale ale speciilor patologice nu sunt virulente in mod egal. In fapt speciile de patogeni endodontici difera la capitolul virulenta, aceasta poate fi una dintre explicatiile de ce unele specii sunt gasite in ambele cazuri simptomatice si asimptomatice. De aceea poate surprinde faptul ca celulele unor specii prezente in cazurile simptomatice sunt mai virulente la tipurile coloniale decat cele gasite la cazurile asimptomatice.

Prezenta altor specii intr-o comunitate mixta actionand prin interactiuni sinergetice sau aditive pot influenta deasemenea virulenta, la fel ca si cei mai banuiti patogeni endodontici arata numai virulenta sau sunt mai virulenti in culturi mixte.

Patogenii trebuie sa obtina un numar suficient pentru a initia/ sau a mentine o afectiune. De aceea, diferenta de numar poate explica deasemenea de ce anumite specii sunt gasite in ambele cazuri: siptomatice si asimptomatice. Este posibil ca celulele unor specii sa fie in numar mai mare la cazurile simtomatice decat la cele asimptomatice.

Speciile virulente de patogeni nu exprima intotdeauna factorii lor virulenti. Studii recente indica ca bacteriile isi pot schimba comportamentul si pot deveni mai virulente datorita stresului de mediu.

Diferentele de sensibiltate a gazdei la diferitele infectii au fost recunoscute de cativa ani, iar afectiunile periradiculare sunt cu siguranta influentate de acest factor. Ipotetic, subiectii care au redus abilitatea de a se descurca cu infectiile pot fi mai predispusi a prezenta simptomele clinice asociate cu infectiile endodontice.

Este presupus faptul ca in completarea prezentei anumitor specii de patogeni, o multitudine de alti factori sunt implicati in infectile endodontice simptomatice.

Microorganismele sunt factori care cauzeaza flare-ups

Microorganismele sunt agentii majori care cauzeaza inflamare periradiculara acuta, fie ca se dezvolta preoperativ sau postoperativ. Sunt cateva circumstante speciale in care microorganismele pot cauza flare-ups. Discutia care urmeaza are ca scop tocmai aceste situatii specifice.

Impingerea apicala a resturilor infectate

Impingerea apicala a resturilor infectate este se pare una dintre cauzele principale ale durerii postoperative. In afectiunile periradiculare asimptomatice cronice asociate cu dinti infectati, exista o balanta intre agresiunea microbiana si potentialul de aparare al gazdei din tesuturile periradiculare. Pe durata prepararii chimio- mecanica, daca microorganismele sunt apical impinse, gazda va confrunta o situatie in care va fi provocata de un numar mai mare de substante iritante decat a fost inainte. In mod consecvent, va exista o ruptura vremelnica in balanta dintre agresiune si aparare in acelasi mod in care gazda va mobiliza o inflamatie acuta pentru a restabili echilibrul.

Instrumentarile in depasire iatrogene promoveaza marirea orificiului apical, care poate sa permita un influx crescut de sange in canal. Aceasta va imbunatati suplimentul de hrana bacteriilor ramase care pot sa se inmulteasca si sa cauzeze o exacerbare a leziunilor periradiculare. Chiar daca aceasta posibilitate exista, exacerbarile ca si rezultat al instrumentarilor in depasire exista mai mult pentru a se dezvolta ca si rezultat al afectiunilor mecanice asupra tesuturilor periradiculare care sunt de obicei cuplate cu impingerea in afara a unei cantitati seminificative de resturi infectate.

Fortand microoorganismele si produsele lor in tesuturile periapicale pot genera un raspuns acut inflamator, a caruri intensitate va depinde de numarul si/ sau virulenta microorganismelor. Cu alte cuvinte, factorii calitativi sau cantitativi vor fi decisivi in cauzarea unui flare- up. Totusi, toate tehnicile de instrumentare au demonstrat ca provoaca impingere apicala, unele mai putin altele mai mult. Tehnicile de crown – down, fie ca sunt folosite instrumente de mana sau cele aplicate la electromotor cu turatie redusa, in mod normal permit sa iasa afara mai putine resturi si trebuie alese pentru instrumentarea canalelor infectate. De aceea factorul cantitativ este mai mult sub controlul dentistului. Pe de alta parte, factorul calitativ este cu mult mai greu de controlat. Atunci cand sunt prezente specii virulente ale unor bacterii si sunt propulsate la tesuturile periradiculare in timpul instrumentarii, chiar si o mica cantitate de resturi vor avea potentialul de a cauza o inflamatie. Aparitia intracanal a unor asemenea clone poate fi deasemenea motivul pentru care dintii preoperativi simptomatici sunt mai mult predispusi la aparitia unor flare up intre programari.

Schimbari in mediul microbian, endodontic sau in conditiile de mediu

Mediul microbian endodontic este de obicei stabilit ca si un consortiu amestecat, iar alterarea unei parti din acest consortiu va afecta si speciile ramase si mediul. Studii care au investigat colonizarea microbiana in canalele radacinilor au relevat ca organizarea microbiana de cele mai multe ori ca se aseamana cu caracteristicile morfologice, o entitate in care bacteriile sunt in armonie si echilibru cu mediul lor. Organizarea microcoloniilor in comunitati poate fi dictata de determinantii ecologici care apar in diferite parti ale canalelor. De exemplu, asa cum ambele tesiunea oxigenului si reducerea oxidarii sunt mai mari decat in alte portiuni, anaerobele facultative si cele aero-tolerante pot sa predomine in astfel de parti. Pe de alta parte, proportia anaerobelor este in mod semnificativ mai mare in treimea apicala, in mod particular datorita conditiilor anaerobe de mediu. Aceasta asumand o importanta ecologica si permitand stabilirea si suprevietuirea a speciilor determinate in canale. Interactiunile pozitive si negative printre membrii comunitatii microbiene permit acesteia, comunitatii, sa fie in mod relativ stabila si in balanta. Forte puternice exogene reprezentate de prepararea chimio-mecanica folosind irigatori antimicrobieni si medicatii intracanale sunt necesare pentru a elimina astfel de comunitati.

In mod ideal, prepararea chimio- mecanica trebuie sa fie completata intr-o singura vizita la medic, iar intre programari medicatii trebuie lasate pe canal. Prepararea incompleta poate sa separe balanta comunitatii microbiene prin eliminarea unor specii inhibitorii si lasand altele, care pot sa aiba o crestere exesiva. Daca speciile sunt virulente si ajung la un numar suficient de mare, afectiunea tesuturilor periradiculare poate fi intensificata.

Procedurile endodontice innevitabil cauzeaza schimbari in mediul canalelor. Atunci cand microorganismele nu sunt total eliminate din sistemul de canale, schimbarile de mediu au potentialul de a activa sau dezactiva virulenta genelor. Aceasta se poate intampla mai pronuntat in cazurile cu instrumentare incompleta a canalelor . Consecinte diferite si de neprevazut pot sa urmeze schimbarilor de mediu intracanale. De exemplu, atunci cand schimbarile de mediu dezactiveaza genele de virulenta , diminuarea simptomelor ale cazurilor anterioare simptomatice pot sa rezulte din succesul tratamentului endodontic chiar si in situatii in care microoorganismele nu sunt complet eradicate din canal. Pe de alta parte, atunci cand schimbarile de mediu activeaza genele virulente un caz precedent asimptomatic poate sa devina simptomatic sau o infectie persistenta se poate stabiliza in canele. Infectiile persistente pot fi cu greu eradicate si sunt cauza principala a nereusitei tratamentului de canal. Pentru ca este clinic imposibil de a previziona daca schimbarile de mediu vor conduce la activarea sau dezactivarea genelor virulente, o preparare trebuie terminata intr-o singura vizita la dentist, de cate ori este posibil.

Infectii intraradiculare secundare

Infectiile secundare intraradiculare sunt cauzate de microorganismele care nu sunt prezente la infectia initiala si si de aceea penetreaza in canal in timpul tratamentului, intre programari sau dupa terminarea tratamentului de canal. Introducerea unor noi microorganisme in sistemul de canale in timpul tratamentului in mod normal apare urmand o ramura din lantul aseptic, si sursele principale de recontaminare includ:

resturi din plaga dentara;

carii in coroana dentara;

diga neadaptata corespunzator

contaminarea instrumentelor endodontice;

Microorganismele pot sa intre in sistemul de canale intre programari, dupa rasuflare prin materialul de restauratie temporar; ruperea , spargerea restauratiei temporare; fracturarea structurii dintelui si atunci cand este lasat dintele deschis pentru drenaj.

Microorganismele pot sa penetreze in canalele obturate in urmatoarele situatii:

scapari prin materialele restaurative provizorii sau definitive;

ruperea, spargerea restauratiilor temporare/ permanente;

fracturarea structurii dintelui;

cariarea dintelui si expunerea obturatiei de canal sau intarzierea realizarii restauratiilor definitive;

Infectiile secundare pot sa apara in ambele cazuri: vitale si non vitale. In functie de timpul introducerii microbiene si daca microorganismele care penetreaza au succes in supravietuirea in canalele radacinii, o infectie secundara poate sa apara si sa cauzeze un flare-up.

Cresterea potentialului de oxido-reducere

A fost teoretizat faptul ca alterarea potentialului de oxidare- reducere in mediul canalelor radacinii poate fi o cauza a intensificarii ca urmare a procedurilor endodontice. Aceasta teorie este bazata pe faptul ca atunci cand dintele este deschis, oxigenul ajunge in canale, iar cresterea microbiana se shimba din anaeroba in aeroba. Productia de energie a anaerobelor facultative este mai mult evidentiata in prezenta oxigenului decat sub conditii anaerobe, si este asteptata o crestere mai rapida. Este crezut faptul ca anaerobele facultative, asa cum sunt streptococii, sunt prezente in infectiile din canale si rezista procedurilor, si apoi creeaza inflamatii acute periradiculare. Dovada a acestei teorii nu exista iar studiul sustinator este plin de puncte slabe experimentale si de proceduri care pun intebari: proceduri improprii de probe, incubare initiala inainte de trasferul la laborator, dintele lasat deschis pentru drenaj. De aceea nu este nici o evidenta stiintifica ca aceasta teorie este adevarata. In 1985, Irving Naidorf a comentat asupra acestui aspect cu umor: deci aceasta teorie in ceea ce ma priveste, are o asa de eleganta simplitate ca daca este gresita imi place.Chiar daca aceasta posibilitate exista in fapt apare doar conjunctural. A fost dovedit a fi raspunzatoare doar pentru o minoritate din cazurile de flare- up.

Masuri preventive ale infectiilor flare-up

Exista anumiti pacienti care prezinta anumiti factori care permit profesionistilor sa previzioneze mai bine riscurile flare- up. De exemplu, o istorie a durerii preoperative si/ sau a umflarii in mod partiular in cazurile cu pulpa infectata si necrozata, reprezinta una dintre cele mai bune previziuni ale flare- up. Insa trebuie retinut ca in general flare- up sunt de cele mai multe ori de neprevazut. Pentru ca toate cazurile in mod teoretic au riscuri ridicate in dezvoltarea de flare- up dintre programari, cateva demersuri care trebuie selectati pentru a se stabili o rutina a tratamentului canalelor infectate. Bazat pe mecanismele majore microbiene, practicianul trebuie motivat sa urmeze cateva linii directoare si sa adopte anumite proceduri clinice care au potentialul sa previna sau cel putin sa reduca incidenta flare- ups.

Este inclus aici:

selectia tehnicilor de instrumentare care pot sa impinga apical mai putina cantitate de resturi;

terminarea procedurilor chimio- mecanice intr-o singura vizita;

folosirea unui medicament intracanal antimicrobian intre programari in tratamentul canalelor infectate;

nu se lasa dintii deschisi pentru drenaj;

mentinerea lantului aseptic in timpul procedurilor intracanale.

Selectarea unor tehnici de instrumentare care impinge afara mai putina cantitate de resturi

Toate tehnicile de instrumentare au fost raportate ca, cauzand impingerea apicala a resturilor dentinare , chiar si atunci cand prepararea este mentinua langa terminul apical. Diferenta rezida ca in fapt anumite tehnici imping in afara mai multe resturi decat altele. Tehnicile care implica o actiune liniara in mod normal creeaza o mai mare cantitate de resturi decat cele care implica o actiune de rotatie. Tehnicile crown-down au demostrat ca imping in afara cantitati mai mici de resturi infectate.

Irigarea frecventa si din abundenta in timpul procedurilor chimio mecanice imbunatateste semnificativ indepartarea dentinei taiate, a celulelor microbiene si a resturilor pulpare din canal, reducand riscurile accidentelor legate de procedura urmata. Asa cum cantitatea de resturi impinsa apical poate sa influenteze raspunsul, reactia, tesuturilor periradiculare, tehnicile de crown- down care folosesc instrumente cu actiune rotativa combinate cu irigarea din abundenta au cel putin teoretic puterea de a reduce riscurile de flare-ups.

Terminarea procedurilor chimio mecanice intr-o singura vizita

In mod ideal aceste proceduri trebuie terminate intr-o singura vizita la dentist. Indepartarea iritantilor din sistemul de canale poate reduce riscurile unui discomfort intre programari cauzat de supravietuirea unor specii microbiene care fie se inmultesc ca si rezultat al eliminarii speciilor inhibitorii sau devin mai agresive ca rezultat al schimbarilor in conditiile de mediu.

Folosirea unui medicament antimicrobian intracanal intre programari in tratamentul endodontic

Folosirea unui pansament antimicrobian intracanal este o procedura importanta pentru a controla infectiile endodontice. In timp ce anumiti investigatori au raportat ca medicatile intracanale nu au nici o influenta asupra durerii postoperative; au aratat ca folosirea unui medicament intracanal si a irigarii cu hipocloritul de sodiu pot sa previna durerea postoperativa. Recent a fost raportat un incident care implica niste cauzuri de flare ups tratate de studenti care au folosit o strategie antimicrobiana bazata pe irigarea cu NaOCl si a medicatiilor cu Ca(OH)2 / camphorated paramonochlorophenol/ glycerin paste.

Este indicat faptul ca medicamentele intracanale sunt cerute pentru eliminarea microbiana din sistemul de canale si pentru distrugerea microorganismelor la care nu s-a putut ajunge cu instrumentele si irigatorii. In completare, medicamentele intracanale care in mod temporar obtureaza canalul, asa cum este Ca(OH)2 pasta, nu lasa spatiu pentru inmultirea microbiana intre vizite, si poate juca un rol important in prevenirea recontaminarii canalelor intre programari. De aceea, folosirea medicamentelor antimicrobiene are capacitatea de a preveni durerea post operativa cauzata de microorganismele din canal sau de invazii secundare.

Totusi medicatiile intracanale nu sunt in mod efetiv eficiente in prevenirea flare ups cauzate de microorganismele impinse periapical pe parcursul procedurilor chimio mecanice.

A nu se lasa dintii deschisi pentru drenaj

Nu mai devreme de anul 1936, Alfred Walker argumeta impotriva practicilor de a lasa dintii deschisi pentru drenaj: metoda prin care canalele sunt lasate deschise si fara sealeri in scopul drenajului este contrara practicilor chirurgicale acceptate. A lasa dintele deschis constituie calea directa care permite reinfectia sistemului de canale.

Realizarea drenajului urmat de o preparare chimio mecanica completa, punerea unei medicatii antimicrobiene intracanal si a unei inchideri coronale in aceeasi vizita la dentist conduce la o reducere a riscului aparitiei simptomelor persistente.

Cantitatea de exudat purulent la tesuturile periradiculare este in mod evident limitata si se formeaza ca si raspuns la prezenta microorganismelor la infectiile endodontice care tranziteaza tesuturile periradiculare. Dupa un drenaj corect si odata ce sursa infectiei este in mod efectiv controlata nici un fel de puroi nu se va mai forma iar abcesul in consecinta va ceda.

Chiar daca a fost demonstrat ca flare ups nu are o influenta semnificativa asupra rezultatului tratamentului endodontic aparitia sa este de nedorit. Medicii trebuie sa adopte masuri propri si sa respecte liniile directoare ale tratamentului. Pentru ca microorganismele sunt cauze majore ale flare ups cunoasterea mecanismelor microbiene implicate in aceste fenomene sunt de o mare importanta.

Daca nici un pic de puroi nu se scuge prin canalul radacinii chiar nici dupa o usoara largire a orificiului apical folosind ace sterile, nici nu se va mai intampla daca dintele este lasat deschis pentru mai multe zile.

Mentinerea lantului steril pe durata procedurilor intracanale

Asepsia este foarte importanta in tratamentul endodontic pentru a preveni infectia in cazurile vitale sau introducerea unor specii microbiene noi in cazurile cu nerv infectat. De aceea medicii trebuie sa fie constienti de nevoia de a face tratamente endodontice in conditii de sterilitate stricta, aceasta pentru ca in anumite cazuri cu infectii secundare pot fi chiar si mai dificil de tratat decat cele primare si pot cauza flare ups, simptomatologie persistenta, nereusita tratamentului endodontic.

Concluzii:

Merita sa accentuam faptul ca, chiar si in prezenta unei umflari mici , fara puroi, dintele nu trebuie lasat deschis pentru drenaj. Daca este lasat deschis, le este permisa calea de acces spre canalele radacinii a mai multor celule de microbi, chiar si in cele cateva situatii in care prepararea completa a canalelor urmata de medicatii intracanale si obturatie corecta nu sunt eficiente in promovarea rezolutiei, practica lasari dintelui deschis nu este justificabila. In aceste cazuri cantitatea de exudati purulenti care sunt aproape de orificul apical este limitata odata ce infectia se raspandeste prin os, si majoritatea cantitatii de puroi este pe calea pentru un drenaj subcutanat- submucous.

la numai 17 ani

o ultima sansa de a mai salva un dinte stalp( 47) al unei paciente de 17 ani si asta in conditiile in care despre 48-ul prezent pe radiografie nu se stie sigur daca va erupe sau ramane inclus……pozele urmatoare releva cativa din pasii facuti in incercarea de a rezolva acest caz……

DSC030251.jpg cazul initial
DSC03017.jpg reconstructia coronara
DSC03019.jpg aplicarea digii
DSC03022.jpg prepararea canalelor
DSC03027.jpg canalele obturate