Una din marile probleme ale medicilor stomatologi o reprezinta reactia organismului dupa realizarea unui tratament endodontic. Nu odata se intampla in viata fiecarui medic ca dupa ce a luptat cu o gangrena nemiloasa sa se trezeasca cu pacientul la usa, umflat si cu dureri ingrozitoare. Un astfel de caz iti da peste cap programul din ziua respectiva, iti sperie pacientii care la momentul respectiv stau linistiti in sala si te mai si umple de neprofesionalism in fata tuturor( lucru total gresit de multe ori). Pentru a da o solutie in asemenea cazuri am sa postez un articol din 2003, publicat de Siqueira Jr., in IEJ.
Cauzele microbiene ale flare-ups din endodontie
Revizuirea literaturii: flare-up intre programari este caracterizat prin dezvoltarea durerii, a umflarii, sau a ambelor dupa tratamentul endodontic. Factorii care cauzeaza flare-ups inglobeaza vatamari mecanice, chimice, si / sau microbiene ale nervului sau ale tesuturilor periradiculare. Dintre acesti factori, microorganismele sunt cauza principala a flare-ups. Chiar daca gazda este de obicei incapabila de a elimina infectia de pe canale, mobilizarea si concentrarea componentilor de aparare la tesuturile periradiculare impiedica imprastierea infectiei, este astfel obtinuta o balanta intre agresivitatea microbilor si sistemul de aparare al gazdei. Exista cateva situatii in timpul tratamentului endodontic unde o asemenea balanta poate fi distrusa in favoarea microbilor si poate rezulta o inflamare acuta periradiculara. Situatiile pot include impingerea afara a resturilor infectate, schimbarii mediului microbian si/ sau a conditiilor de mediu cauzate de prepararea incompleta chimio-mecanica, infectii secundare intra-radiculare si poate o crestere a potentialului de oxidare- reducere din canale favorizand cresterea bacteriilor facultative. Bazat pe aceste situatii, masurile preventive impotriva flare-ups sunt propuse incluzand aici selectia tehnicilor de instrumentare; completarea procedurilor chimio- mecanice intr-o singura vizita; folosirea unui medicament antimicrobian intracanal intre programari. Avand cunostinta despre cauzele care determina flare-up si adoptarea masurilor preventive necesare se poate reduce semnificativ incidenta acestui fenomen nedorit.
Cuvinte cheie: tratament endodontic, flare-up, infectie pe canale.
Introducere: flare – up este o complicatie care apare intre programari, caracterizata prin dezvoltarea unei dureri, umflari, sau ambele, care se manifesta la cateva ore sau zile de la procedurile realizate pe canal, si este suficienta de severa pentru a necesita o vizita neprogramata- de urgenta la dentist.
Aparitia unei dureri slabe post operator este relativ comun chiar si in cazul in care tratamentul a urmat standardele acceptabile. Totusi un flare- up intre programari a fost demonstrat a fi o aparitie neobisnuita. Studii au raportat frecvente variate de flare- up de la 1.4 la 16% . Anumiti factori influenteaza in mod semnificativ dezvoltarea flare- up, inclusiv varsta, genul, tipul de dinti, statutul pulpei, prezenta unei dureri pre operative, alergiile.
Factorii care cauzeaza flare up compromit vatamarile mecanice, chimice, microbiene ale pulpei sau ale tesuturilor periradiculare. Intr- adevar, cele mai multe cazuri de flare up apar ca si rezultat a unei inflamari acute periradicular, in mod secundar procedurilor intracanalare. Inflamarea periradiculara acuta se poate dezvolta ca si rezultat al oricarei atingeri a sistemului de canale ale radacinilor. In functie de tipul de lezare, intensitatea raspunsului inflamator este direct proportionala cu intensitatea vatamarii tesutului. Urmare a lezarii tesuturilor periradiculare, un numar vast de substante chimice sunt eliberate sau activate care vor media reactiile caracteristice inflamatiei, asa cum este vasodilatatia, crestere in permeabilitatea vasculara si chemotaxa a celulelor inflamate.
Mediatorii chimici ai inflamarii includ amine vasoactive, prostaglandine, neuropeptide, enzime lizozomice, oxizi nitrici, oxigen derivat din acizi liberi si factori derivati ai plasmei. Sinteza si/ sau eliberarea ai tuturor acestor mediatori a fost raportata a se prezenta in leziunile periradiculare. Chiar daca unii mediatori pot cauza durere prin stimulare directa a fibrelor senzitive ale nervilor, evenimentul major inflamator responsabil de durere apare a fi cresterea in permeabilitatea vasculara, rezultand formare de edem. Acest fenomen aduce o crestere in presiunea hidrostatica din tesut cu compresie consecventa a terminatiilor nervoase si a generatorului de durere, realizand presiune suficient de mult pentru a atinge excitabilitatea fibrelor nervoase periodontale.
Vatamarile mecanice si chimice sunt de cele mai multe ori asociate cu factorii iatrogenici. Exemple de iritare mecanica care cauzeaza inflamare periradiculara includ instrumentarea si materialele de obturat in depasire. Exemple de iritare chimica includ irigatorii, medicatiile intracanale, materialele de obturat in depasire. Totusi, vatamarile microbiene cauzate de microorganisme si produsele lor care se scurg din sistemul de canale la tesuturile periradiculare reprezinta cea mai mare si mai comuna cauza a flare-ups dintre programari. Frecventa flare-ups a fost raportata a fi in mod semnificativ mai mare la cazurile cu pulpa necrozata decat in cazurile cu nerv vital. Afectiunea microbiana este de multe ori combinata cu factorii iatrogeni si cauzeaza flare- ups. Insa, un flare-up cu o origine infectioasa poate sa apara cateodata chiar daca procedurile tratamentului de canal au fost in mod judicios respectate. Acest articol se axeaza asupra mecanismelor presupuse prin care microorganismele pot sa cauzeze flare-ups.
Infectiile endodontice simptomatice
O paleta larga de motive arata ca inflamatiile periradiculare sunt afectiuni cauzate de microorganismele care infecteaza sistemul de canale. Conditiile din mediul canalelor radacinii care contin pulpa necrozata conduc la stabilirea catorva specii diferite de bacterii orale, in mod particular bacterii anaerobe. A fost sugerat faptul ca prezenta anumitor specii de bacterii este asociata din ce in ce mai mult cu cateva caracteristici ale unor afectiuni periradiculare. Porphymonas – specii de bacterii au fost gasite a fi asociate cu leziunile periradiculare simptomatice incluzand aici dintii cu abcese, speciile izolate in mod frecvent de Prevotella si Finegoldia magna. Hashioka si colaboratorii au observat ca in cazurile cu dureri care percuteaza frecvent au pezentat specii de eubacterium, peptostreptococcus, p. gingivalis, prevotella. Gomez si colaboratorii au raportat ca speciile de Prevotella si/ sau P. micros au fost in mod semnificativ asociate cu durerea. Speciile de Prevotella au fost in mod comun recuperate. Folosind metode genetice moleculare, cateva bacterii orale, asa cum sunt Treponema denticola, Tannerella forsythensis, Bacteroides si Dialister Pneumosintes au fost detectate in valori mari la infectiile endodontice simptomatice, incluzand aici si cazurile de abces periradicular acut.
Toate aceste rapoarte au generat evidenta faptului ca bacteriile Gram negative au fost indeaproape asociate cu leziunile periradiculare simptomatice. Studii au relevat ca anumite specii gasite in mod comun asociate cu simptome pot fi in mod frecvent observate la cazurile simptomatice. Urmatoarea ipoteza poate sa explice aceste descoperiri.
- Este bine cunoscut faptul ca tipurile coloniale ale speciilor patologice nu sunt virulente in mod egal. In fapt speciile de patogeni endodontici difera la capitolul virulenta, aceasta poate fi una dintre explicatiile de ce unele specii sunt gasite in ambele cazuri simptomatice si asimptomatice. De aceea poate surprinde faptul ca celulele unor specii prezente in cazurile simptomatice sunt mai virulente la tipurile coloniale decat cele gasite la cazurile asimptomatice.
- Prezenta altor specii intr-o comunitate mixta actionand prin interactiuni sinergetice sau aditive pot influenta deasemenea virulenta, la fel ca si cei mai banuiti patogeni endodontici arata numai virulenta sau sunt mai virulenti in culturi mixte.
- Patogenii trebuie sa obtina un numar suficient pentru a initia/ sau a mentine o afectiune. De aceea, diferenta de numar poate explica deasemenea de ce anumite specii sunt gasite in ambele cazuri: siptomatice si asimptomatice. Este posibil ca celulele unor specii sa fie in numar mai mare la cazurile simtomatice decat la cele asimptomatice.
- Speciile virulente de patogeni nu exprima intotdeauna factorii lor virulenti. Studii recente indica ca bacteriile isi pot schimba comportamentul si pot deveni mai virulente datorita stresului de mediu.
- Diferentele de sensibiltate a gazdei la diferitele infectii au fost recunoscute de cativa ani, iar afectiunile periradiculare sunt cu siguranta influentate de acest factor. Ipotetic, subiectii care au redus abilitatea de a se descurca cu infectiile pot fi mai predispusi a prezenta simptomele clinice asociate cu infectiile endodontice.
Este presupus faptul ca in completarea prezentei anumitor specii de patogeni, o multitudine de alti factori sunt implicati in infectile endodontice simptomatice.
Microorganismele sunt factori care cauzeaza flare-ups
Microorganismele sunt agentii majori care cauzeaza inflamare periradiculara acuta, fie ca se dezvolta preoperativ sau postoperativ. Sunt cateva circumstante speciale in care microorganismele pot cauza flare-ups. Discutia care urmeaza are ca scop tocmai aceste situatii specifice.
Impingerea apicala a resturilor infectate
Impingerea apicala a resturilor infectate este se pare una dintre cauzele principale ale durerii postoperative. In afectiunile periradiculare asimptomatice cronice asociate cu dinti infectati, exista o balanta intre agresiunea microbiana si potentialul de aparare al gazdei din tesuturile periradiculare. Pe durata prepararii chimio- mecanica, daca microorganismele sunt apical impinse, gazda va confrunta o situatie in care va fi provocata de un numar mai mare de substante iritante decat a fost inainte. In mod consecvent, va exista o ruptura vremelnica in balanta dintre agresiune si aparare in acelasi mod in care gazda va mobiliza o inflamatie acuta pentru a restabili echilibrul.
Instrumentarile in depasire iatrogene promoveaza marirea orificiului apical, care poate sa permita un influx crescut de sange in canal. Aceasta va imbunatati suplimentul de hrana bacteriilor ramase care pot sa se inmulteasca si sa cauzeze o exacerbare a leziunilor periradiculare. Chiar daca aceasta posibilitate exista, exacerbarile ca si rezultat al instrumentarilor in depasire exista mai mult pentru a se dezvolta ca si rezultat al afectiunilor mecanice asupra tesuturilor periradiculare care sunt de obicei cuplate cu impingerea in afara a unei cantitati seminificative de resturi infectate.
Fortand microoorganismele si produsele lor in tesuturile periapicale pot genera un raspuns acut inflamator, a caruri intensitate va depinde de numarul si/ sau virulenta microorganismelor. Cu alte cuvinte, factorii calitativi sau cantitativi vor fi decisivi in cauzarea unui flare- up. Totusi, toate tehnicile de instrumentare au demonstrat ca provoaca impingere apicala, unele mai putin altele mai mult. Tehnicile de crown – down, fie ca sunt folosite instrumente de mana sau cele aplicate la electromotor cu turatie redusa, in mod normal permit sa iasa afara mai putine resturi si trebuie alese pentru instrumentarea canalelor infectate. De aceea factorul cantitativ este mai mult sub controlul dentistului. Pe de alta parte, factorul calitativ este cu mult mai greu de controlat. Atunci cand sunt prezente specii virulente ale unor bacterii si sunt propulsate la tesuturile periradiculare in timpul instrumentarii, chiar si o mica cantitate de resturi vor avea potentialul de a cauza o inflamatie. Aparitia intracanal a unor asemenea clone poate fi deasemenea motivul pentru care dintii preoperativi simptomatici sunt mai mult predispusi la aparitia unor flare up intre programari.
Schimbari in mediul microbian, endodontic sau in conditiile de mediu
Mediul microbian endodontic este de obicei stabilit ca si un consortiu amestecat, iar alterarea unei parti din acest consortiu va afecta si speciile ramase si mediul. Studii care au investigat colonizarea microbiana in canalele radacinilor au relevat ca organizarea microbiana de cele mai multe ori ca se aseamana cu caracteristicile morfologice, o entitate in care bacteriile sunt in armonie si echilibru cu mediul lor. Organizarea microcoloniilor in comunitati poate fi dictata de determinantii ecologici care apar in diferite parti ale canalelor. De exemplu, asa cum ambele tesiunea oxigenului si reducerea oxidarii sunt mai mari decat in alte portiuni, anaerobele facultative si cele aero-tolerante pot sa predomine in astfel de parti. Pe de alta parte, proportia anaerobelor este in mod semnificativ mai mare in treimea apicala, in mod particular datorita conditiilor anaerobe de mediu. Aceasta asumand o importanta ecologica si permitand stabilirea si suprevietuirea a speciilor determinate in canale. Interactiunile pozitive si negative printre membrii comunitatii microbiene permit acesteia, comunitatii, sa fie in mod relativ stabila si in balanta. Forte puternice exogene reprezentate de prepararea chimio-mecanica folosind irigatori antimicrobieni si medicatii intracanale sunt necesare pentru a elimina astfel de comunitati.
In mod ideal, prepararea chimio- mecanica trebuie sa fie completata intr-o singura vizita la medic, iar intre programari medicatii trebuie lasate pe canal. Prepararea incompleta poate sa separe balanta comunitatii microbiene prin eliminarea unor specii inhibitorii si lasand altele, care pot sa aiba o crestere exesiva. Daca speciile sunt virulente si ajung la un numar suficient de mare, afectiunea tesuturilor periradiculare poate fi intensificata.
Procedurile endodontice innevitabil cauzeaza schimbari in mediul canalelor. Atunci cand microorganismele nu sunt total eliminate din sistemul de canale, schimbarile de mediu au potentialul de a activa sau dezactiva virulenta genelor. Aceasta se poate intampla mai pronuntat in cazurile cu instrumentare incompleta a canalelor . Consecinte diferite si de neprevazut pot sa urmeze schimbarilor de mediu intracanale. De exemplu, atunci cand schimbarile de mediu dezactiveaza genele de virulenta , diminuarea simptomelor ale cazurilor anterioare simptomatice pot sa rezulte din succesul tratamentului endodontic chiar si in situatii in care microoorganismele nu sunt complet eradicate din canal. Pe de alta parte, atunci cand schimbarile de mediu activeaza genele virulente un caz precedent asimptomatic poate sa devina simptomatic sau o infectie persistenta se poate stabiliza in canele. Infectiile persistente pot fi cu greu eradicate si sunt cauza principala a nereusitei tratamentului de canal. Pentru ca este clinic imposibil de a previziona daca schimbarile de mediu vor conduce la activarea sau dezactivarea genelor virulente, o preparare trebuie terminata intr-o singura vizita la dentist, de cate ori este posibil.
Infectii intraradiculare secundare
Infectiile secundare intraradiculare sunt cauzate de microorganismele care nu sunt prezente la infectia initiala si si de aceea penetreaza in canal in timpul tratamentului, intre programari sau dupa terminarea tratamentului de canal. Introducerea unor noi microorganisme in sistemul de canale in timpul tratamentului in mod normal apare urmand o ramura din lantul aseptic, si sursele principale de recontaminare includ:
- resturi din plaga dentara;
- carii in coroana dentara;
- diga neadaptata corespunzator
- contaminarea instrumentelor endodontice;
Microorganismele pot sa intre in sistemul de canale intre programari, dupa rasuflare prin materialul de restauratie temporar; ruperea , spargerea restauratiei temporare; fracturarea structurii dintelui si atunci cand este lasat dintele deschis pentru drenaj.
Microorganismele pot sa penetreze in canalele obturate in urmatoarele situatii:
- scapari prin materialele restaurative provizorii sau definitive;
- ruperea, spargerea restauratiilor temporare/ permanente;
- fracturarea structurii dintelui;
- cariarea dintelui si expunerea obturatiei de canal sau intarzierea realizarii restauratiilor definitive;
Infectiile secundare pot sa apara in ambele cazuri: vitale si non vitale. In functie de timpul introducerii microbiene si daca microorganismele care penetreaza au succes in supravietuirea in canalele radacinii, o infectie secundara poate sa apara si sa cauzeze un flare-up.
Cresterea potentialului de oxido-reducere
A fost teoretizat faptul ca alterarea potentialului de oxidare- reducere in mediul canalelor radacinii poate fi o cauza a intensificarii ca urmare a procedurilor endodontice. Aceasta teorie este bazata pe faptul ca atunci cand dintele este deschis, oxigenul ajunge in canale, iar cresterea microbiana se shimba din anaeroba in aeroba. Productia de energie a anaerobelor facultative este mai mult evidentiata in prezenta oxigenului decat sub conditii anaerobe, si este asteptata o crestere mai rapida. Este crezut faptul ca anaerobele facultative, asa cum sunt streptococii, sunt prezente in infectiile din canale si rezista procedurilor, si apoi creeaza inflamatii acute periradiculare. Dovada a acestei teorii nu exista iar studiul sustinator este plin de puncte slabe experimentale si de proceduri care pun intebari: proceduri improprii de probe, incubare initiala inainte de trasferul la laborator, dintele lasat deschis pentru drenaj. De aceea nu este nici o evidenta stiintifica ca aceasta teorie este adevarata. In 1985, Irving Naidorf a comentat asupra acestui aspect cu umor: deci aceasta teorie in ceea ce ma priveste, are o asa de eleganta simplitate ca daca este gresita imi place.Chiar daca aceasta posibilitate exista in fapt apare doar conjunctural. A fost dovedit a fi raspunzatoare doar pentru o minoritate din cazurile de flare- up.
Masuri preventive ale infectiilor flare-up
Exista anumiti pacienti care prezinta anumiti factori care permit profesionistilor sa previzioneze mai bine riscurile flare- up. De exemplu, o istorie a durerii preoperative si/ sau a umflarii in mod partiular in cazurile cu pulpa infectata si necrozata, reprezinta una dintre cele mai bune previziuni ale flare- up. Insa trebuie retinut ca in general flare- up sunt de cele mai multe ori de neprevazut. Pentru ca toate cazurile in mod teoretic au riscuri ridicate in dezvoltarea de flare- up dintre programari, cateva demersuri care trebuie selectati pentru a se stabili o rutina a tratamentului canalelor infectate. Bazat pe mecanismele majore microbiene, practicianul trebuie motivat sa urmeze cateva linii directoare si sa adopte anumite proceduri clinice care au potentialul sa previna sau cel putin sa reduca incidenta flare- ups.
Este inclus aici:
- selectia tehnicilor de instrumentare care pot sa impinga apical mai putina cantitate de resturi;
- terminarea procedurilor chimio- mecanice intr-o singura vizita;
- folosirea unui medicament intracanal antimicrobian intre programari in tratamentul canalelor infectate;
- nu se lasa dintii deschisi pentru drenaj;
- mentinerea lantului aseptic in timpul procedurilor intracanale.
Selectarea unor tehnici de instrumentare care impinge afara mai putina cantitate de resturi
Toate tehnicile de instrumentare au fost raportate ca, cauzand impingerea apicala a resturilor dentinare , chiar si atunci cand prepararea este mentinua langa terminul apical. Diferenta rezida ca in fapt anumite tehnici imping in afara mai multe resturi decat altele. Tehnicile care implica o actiune liniara in mod normal creeaza o mai mare cantitate de resturi decat cele care implica o actiune de rotatie. Tehnicile crown-down au demostrat ca imping in afara cantitati mai mici de resturi infectate.
Irigarea frecventa si din abundenta in timpul procedurilor chimio mecanice imbunatateste semnificativ indepartarea dentinei taiate, a celulelor microbiene si a resturilor pulpare din canal, reducand riscurile accidentelor legate de procedura urmata. Asa cum cantitatea de resturi impinsa apical poate sa influenteze raspunsul, reactia, tesuturilor periradiculare, tehnicile de crown- down care folosesc instrumente cu actiune rotativa combinate cu irigarea din abundenta au cel putin teoretic puterea de a reduce riscurile de flare-ups.
Terminarea procedurilor chimio mecanice intr-o singura vizita
In mod ideal aceste proceduri trebuie terminate intr-o singura vizita la dentist. Indepartarea iritantilor din sistemul de canale poate reduce riscurile unui discomfort intre programari cauzat de supravietuirea unor specii microbiene care fie se inmultesc ca si rezultat al eliminarii speciilor inhibitorii sau devin mai agresive ca rezultat al schimbarilor in conditiile de mediu.
Folosirea unui medicament antimicrobian intracanal intre programari in tratamentul endodontic
Folosirea unui pansament antimicrobian intracanal este o procedura importanta pentru a controla infectiile endodontice. In timp ce anumiti investigatori au raportat ca medicatile intracanale nu au nici o influenta asupra durerii postoperative; au aratat ca folosirea unui medicament intracanal si a irigarii cu hipocloritul de sodiu pot sa previna durerea postoperativa. Recent a fost raportat un incident care implica niste cauzuri de flare ups tratate de studenti care au folosit o strategie antimicrobiana bazata pe irigarea cu NaOCl si a medicatiilor cu Ca(OH)2 / camphorated paramonochlorophenol/ glycerin paste.
Este indicat faptul ca medicamentele intracanale sunt cerute pentru eliminarea microbiana din sistemul de canale si pentru distrugerea microorganismelor la care nu s-a putut ajunge cu instrumentele si irigatorii. In completare, medicamentele intracanale care in mod temporar obtureaza canalul, asa cum este Ca(OH)2 pasta, nu lasa spatiu pentru inmultirea microbiana intre vizite, si poate juca un rol important in prevenirea recontaminarii canalelor intre programari. De aceea, folosirea medicamentelor antimicrobiene are capacitatea de a preveni durerea post operativa cauzata de microorganismele din canal sau de invazii secundare.
Totusi medicatiile intracanale nu sunt in mod efetiv eficiente in prevenirea flare ups cauzate de microorganismele impinse periapical pe parcursul procedurilor chimio mecanice.
A nu se lasa dintii deschisi pentru drenaj
Nu mai devreme de anul 1936, Alfred Walker argumeta impotriva practicilor de a lasa dintii deschisi pentru drenaj: metoda prin care canalele sunt lasate deschise si fara sealeri in scopul drenajului este contrara practicilor chirurgicale acceptate. A lasa dintele deschis constituie calea directa care permite reinfectia sistemului de canale.
Realizarea drenajului urmat de o preparare chimio mecanica completa, punerea unei medicatii antimicrobiene intracanal si a unei inchideri coronale in aceeasi vizita la dentist conduce la o reducere a riscului aparitiei simptomelor persistente.
Cantitatea de exudat purulent la tesuturile periradiculare este in mod evident limitata si se formeaza ca si raspuns la prezenta microorganismelor la infectiile endodontice care tranziteaza tesuturile periradiculare. Dupa un drenaj corect si odata ce sursa infectiei este in mod efectiv controlata nici un fel de puroi nu se va mai forma iar abcesul in consecinta va ceda.
Chiar daca a fost demonstrat ca flare ups nu are o influenta semnificativa asupra rezultatului tratamentului endodontic aparitia sa este de nedorit. Medicii trebuie sa adopte masuri propri si sa respecte liniile directoare ale tratamentului. Pentru ca microorganismele sunt cauze majore ale flare ups cunoasterea mecanismelor microbiene implicate in aceste fenomene sunt de o mare importanta.
Daca nici un pic de puroi nu se scuge prin canalul radacinii chiar nici dupa o usoara largire a orificiului apical folosind ace sterile, nici nu se va mai intampla daca dintele este lasat deschis pentru mai multe zile.
Mentinerea lantului steril pe durata procedurilor intracanale
Asepsia este foarte importanta in tratamentul endodontic pentru a preveni infectia in cazurile vitale sau introducerea unor specii microbiene noi in cazurile cu nerv infectat. De aceea medicii trebuie sa fie constienti de nevoia de a face tratamente endodontice in conditii de sterilitate stricta, aceasta pentru ca in anumite cazuri cu infectii secundare pot fi chiar si mai dificil de tratat decat cele primare si pot cauza flare ups, simptomatologie persistenta, nereusita tratamentului endodontic.
Concluzii:
Merita sa accentuam faptul ca, chiar si in prezenta unei umflari mici , fara puroi, dintele nu trebuie lasat deschis pentru drenaj. Daca este lasat deschis, le este permisa calea de acces spre canalele radacinii a mai multor celule de microbi, chiar si in cele cateva situatii in care prepararea completa a canalelor urmata de medicatii intracanale si obturatie corecta nu sunt eficiente in promovarea rezolutiei, practica lasari dintelui deschis nu este justificabila. In aceste cazuri cantitatea de exudati purulenti care sunt aproape de orificul apical este limitata odata ce infectia se raspandeste prin os, si majoritatea cantitatii de puroi este pe calea pentru un drenaj subcutanat- submucous.
Pe 15 iulie mi-am luat concediu, si eu, ca tot romanul, insa in loc sa merg la mare, la munte sau deh cum e mai nou trendy la bulgari, am stat acasa si m-am apucat de renovarea cabinetului. La inceput m-am bucurat foarte tare ca nu mai stau 10-12 ore pe zi intre 4 pereti si mai vad si eu lumea de dincolo de geamul cabinetului. Aceasta bucurie avea sa-mi treaca repede cand am devenit calul de cursa al muncitorilor angajati sa-mi realizeze renovarea. Am considerat intotdeauna Romania o tara minunata atunci cand iti esti propriul stapan si nu trebuie sa depinzi de altii in decizii sau actiuni. Nu am sa descriu prin ce am trecut in aceasta perioada, deoarece nu vreau sa tai elanul celor care vor sa initieze o asemenea actiune. Pot un lucru totusi sa le transmit: nu este ok sa fie facuta in perioada concediului. Ma intorc, cumva, la cabinet cu bateriile nici un sfert incarcate. Ma remonteaza totusi multitudinea de cazuri dragute care mi-au “napadit” cabinetul odata cu redeschiderea lui. Voi prezenta in aceasta toamna cateva lucruri interesante, pe blogul meu, care s-a odihnit destul vara asta si care totodata va cunoaste si ceva imbunatatiri. Postez cateva imagini de la noul meu loc de munca, unde imi incep viata de dupa 30 de ani, pe care tocmai i-am implinit in acesta vara .
sala de asteptare
vechiul si dragul meu scaun dentar
noul si scumpul meu scaun dentar
acelasi scaun din alta pozitie
cea mai dulce si cuminte pacienta
